📋 Pendataan Mahasiswa Terdampak Banjir

Silakan isi form berikut dengan lengkap dan benar

Pendataan Mhsw FTIK IAIN Langsa Korban Banjir Tahun 2025
Kementerian Sosial RI

Sehubungan pendataan mhsw FTIK IAIN Langsa korban Banjir 2025, bersama ini kami mohon kerjasamanya untuk mengisi form pendataan yang akan digunakan sebagai basis data ke Kementerian Sosial.

⏰ Batas pengisian paling lambat: Hari Sabtu, tanggal 31 Januari 2026 pukul 12.00 WIB

Demikian, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Ttd.
Dekan FTIK IAIN Langsa

Data Pribadi

NIM *

Nama Lengkap *

Program Studi *

Semester *

Nomor HP/WA yang Bisa Dihubungi * Format: +62 diikuti nomor (contoh: +628123456789)

Alamat Domisili/Kost *

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Detail Alamat (Opsional)

Alamat Orang Tua *

Alamat orang tua sama dengan alamat domisili

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Detail Alamat (Opsional)

Fasilitas yang Terdampak

Status Rumah

Kendaraan Terdampak

Korban Manusia/Keluarga Inti

Anggota Keluarga yang Menjadi Korban

Status Mengungsi

Apakah Saat Ini Masih Mengungsi? *

Ya Tidak

Lokasi Mengungsi

Dampak Pendidikan dan Ekonomi

Kelanjutan Pendidikan *

Lanjut Tidak Lanjut

Dampak Penghasilan Orang Tua/Kehilangan Pekerjaan *

Ya Tidak

Dampak Psikologis *

Kerugian Finansial

Perkiraan Total Kerugian (Rp) *

UKT Saat Ini (Rp) *

Dampak Lainnya

Dampak Lainnya yang Dialami

Data Rekening

Jenis Bank *

Nama Bank *

⚠️ Masukkan nama bank lengkap

Nomor Rekening *

⚠️ Perhatian: Rekening harus atas nama sendiri